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小孩姓名：*

性別：*

男 Male

女 Female

小孩出生日期：*

孩子在懷孕第幾週分娩：*

小孩的出生體重是（kg）：*

如病人母親在懷孕期間、分娩過程中曾有任何不尋常的問題，請在下方簡述。

監護人姓名（關係）：*

聯絡電話：*

電郵：*

小孩曾否被診斷患有自閉症譜系障礙(ASD)？*

有

沒有

承上題，如有，請註明診斷日期、診斷者、問題及程度

小孩曾否被診斷患有其他發展性障礙？*

如： 專注力不足/過度活躍症(ADHD)

承上題，如有，請註明診斷日期、診斷者、問題及程度

小孩的母語是甚麼？*

粵語
普通話
英文

小孩的母語是甚麼？(除上述以外)

小孩家庭使用的語言是甚麼？*

粵語
普通話
英文

小孩家庭使用的語言是甚麼？(除上述以外)

小孩的兄弟姊妹曾否被診斷患有自閉症譜系障礙(ASD)？*

有

沒有

承上題，如有，請說明關係及診斷程度

小孩的兄弟姊妹曾否被診斷患有其他發展性障礙？*

如：專注力不足/過度活躍症(ADHD)
有

沒有

承上題，如有，請說明關係及診斷程度

如病人的其他家庭成員有任何與病人問題相關的病史，請在下方簡述。

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