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小孩姓名:*
性別:* 男 Male

女 Female
小孩出生日期:*
孩子在懷孕第幾週分娩:*
小孩的出生體重是(kg):*
如病人母親在懷孕期間、分娩過程中曾有任何不尋常的問題,請在下方簡述。
監護人姓名(關係):*
聯絡電話:*
電郵:*
小孩曾否被診斷患有自閉症譜系障礙(ASD)?*

沒有
承上題,如有,請註明診斷日期、診斷者、問題及程度
小孩曾否被診斷患有其他發展性障礙?* 如: 專注力不足/過度活躍症(ADHD)

承上題,如有,請註明診斷日期、診斷者、問題及程度
小孩的母語是甚麼?* 粵語
普通話
英文
小孩的母語是甚麼?(除上述以外)
小孩家庭使用的語言是甚麼?* 粵語
普通話
英文
小孩家庭使用的語言是甚麼?(除上述以外)
小孩的兄弟姊妹曾否被診斷患有自閉症譜系障礙(ASD)?*

沒有
承上題,如有,請說明關係及診斷程度
小孩的兄弟姊妹曾否被診斷患有其他發展性障礙?* 如:專注力不足/過度活躍症(ADHD)


沒有
承上題,如有,請說明關係及診斷程度
如病人的其他家庭成員有任何與病人問題相關的病史,請在下方簡述。